いぼ痔は手術が必要？脱出の段階とALTA療法

痔って，直すには全て手術が必要ですか？　と先日，ご質問をいただきました．

茅ヶ崎信愛クリニック院長の　小島です．

お答えすると，

いぼ痔（痔核）が見つかっても、すべての方に手術が必要なわけではありません。出血や腫れが軽い段階では、便通を整え、外用薬を使うことで症状が落ち着く場合があります。注射療法や切除術を検討するのは、脱出を繰り返す、指で戻さなければならない、出血が続くなど、生活への影響が大きくなったときです。

治療を決める手がかりの一つが「内痔核がどこまで外に出るか」です。ただし、グレードだけで治療を機械的に決めるものではありません。内痔核か外痔核か、出血や痛みの程度、持病、服用中の薬、治療への希望まで含めて選びます。

内痔核は「出たあと、どう戻るか」で4段階に分けます

日本大腸肛門病学会の診療ガイドラインでは、内痔核の脱出をGoligher（ゴリガー）分類の4段階で示しています。

この分類は治療選択の参考になります。一方、出血量、痛み、血栓、外痔核の有無などは分類に含まれません。同じグレードでも、必要な治療が同じとは限らない理由です。

脱出がない、または自然に戻る段階では、便を硬くしすぎないこと、トイレで強くいきまないこと、長く座り続けないことを確認します。症状に応じて軟膏や坐薬、便通を整える薬を用います。

薬は出血、腫れ、痛みを和らげるためのもので、脱出する痔核そのものを必ず元どおりにする薬ではありません。症状が軽くなっても、出血を繰り返す場合や、脱出が進んできた場合は診察所見を見直します。

当院では、軽い段階から一律に処置を勧めるのではなく、便通と排便時の負担を整えながら経過を確認し、改善が乏しいときに次の選択肢を検討します。

ALTA療法（ジオン注射）は、脱出を伴う内痔核に薬剤を注射し、痔核への血流を減らして固定する治療です。国内の電子添文で承認された効能は「脱出を伴う内痔核」です。日本大腸肛門病学会のガイドラインも、主にグレード2～4の内痔核を適応として示しています。

切除する手術とは異なり、皮膚側に切開創を作らないことが特徴です。ただし「切らない＝誰にでも向く」「再発しない」「合併症がない」という治療ではありません。外痔核や皮膚のたるみには効果がなく、内痔核と外痔核が一体になった大きな混合痔核では、切除術や手術対応施設への紹介が適することがあります。

電子添文には、直腸潰瘍、直腸狭窄、アナフィラキシーなど、頻度不明の重大な副作用も記載されています。適応を診察で見極め、決められた方法で注射し、治療後も経過を確認する必要があります。

当院では、個室で横向きになっていただき、タオルをかけたまま、視診・指診・肛門鏡で内痔核と外痔核の状態を確認します。診察は数分程度が目安です。グレード1・2では外用薬と便通の調整を中心にし、脱出を繰り返す内痔核では日帰りのALTA療法を検討します。

私は、痔核のグレードだけで治療法を決めるのではなく、「出血と痛みのどちらが困っているのか」「外痔核を伴うか」「便通の問題が残っていないか」「患者さんが何を改善したいのか」を分けて確認することを重視しています。

肛門に痔が見つかっても、血便の原因がすべて痔とは限りません。便潜血陽性、出血の反復、便通の変化、貧血、腹痛などがあれば、同じ医師が大腸カメラまで含めて必要性を判断します。

軽い違和感や一度の少量出血で全身状態がよければ、便を硬くしないようにし、強くいきまず、症状の変化を見ながら診察を予約できます。ただし、出血を自己判断で長く放置しないでください。

早めに外来へ相談したい状態は、出血を繰り返す、脱出が自然に戻らなくなった、市販薬を使っても改善しない、抗血栓薬を服用している、便通の変化や貧血を伴う場合です。

当日中の受診を考えたい状態は、脱出したものが戻らず強く痛む、肛門の腫れと発熱がある、出血量が多い場合です。出血にふらつき、冷や汗、意識の異常を伴うときは、通常の外来予約を待たず救急受診を検討してください。

肛門の診察だけであれば、食事制限、下剤、浣腸は不要です。服用中の薬が分かるお薬手帳と、便潜血検査や健診の結果があればお持ちください。

診察の服装や体勢が心配な方は「肛門科の診察は何をする？服装・体勢・肛門鏡の流れ」をご覧ください。市販薬を続けるか迷う場合は「痔の市販薬はいつまで使う？」、血便がある場合は「便に血がついたら痔？」も参考になります。

監修　医学博士　小島正之